Του Ηλία Σανιδά*
Διάβασα με πολύ ενδιαφέρον την ανάρτηση του συναδέλφου κ. Χάρη Λυδάκη στις ΑΠΟΨΕΙΣ του CRETALIVE στις 16/8/2019 με θέμα "Ο ανασχεδιασμός των Ελληνικών Νοσοκομείων: αν όχι τώρα, πότε;" και αισθάνθηκα την ανάγκη να κάνω ένα σχολιασμό προς χάριν του "δημιουργικού αντιλόγου".
Ο κ. Λυδάκης για να αναπτύξει την άποψή του κάνει τη βασική παραδοχή ότι το νέο σύστημα θα βασίζεται στην ύπαρξη ενός κεντρικού Αγοραστή (ΕΟΟΠΥ) και των παρόχων των υπηρεσιών υγείας (Νοσοκομεία ΕΣΥ και Ιδιωτικός Τομέας). Ετσι λοιπόν εξαρχής θα ήθελα να κάνω και εγώ μια βασικότατη παραδοχή (και θεωρώ ότι θα την αποδεχθεί μια και είναι Δντής του ΕΣΥ που σημαίνει μεγάλη προϋπηρεσία) ότι όλα αυτά που αναφέρει ως προβλήματα του ΕΣΥ είναι διαχρονικά προβλήματα (και προ και εντός της κρίσης) και δεν οφείλονται προφανώς αποκλειστικά στις όποιες αλλαγές/κινήσεις/ενέργειες έγιναν την τελευταία τετραετία.
Με βάση λοιπόν την παραπάνω παραδοχή, συμφωνώ σαφώς ότι η εφαρμογή του αντικαπνιστικού νόμου, η διευκόλυνση χορήγησης φαρμάκων από τον ΕΟΠΠΥ στους αδύναμους και οι προληπτικές εξετάσεις θα έπρεπε να είχαν υιοθετηθεί προ πολλών ετών εντούτοις μου έκανε ιδιαίτερη εντύπωση η τοποθέτηση ότι ανήκουν στις "soft" (ήπιες) παρεμβάσεις στην υγεία. Ο παλαιότερος συνάδελφος όλων μας, ο Ιπποκράτης, είχε πει “Κάλλιον το προλαμβάνειν ή το θεραπεύειν” (καλύτερα να προλαμβάνεις παρά να θεραπεύεις) εντούτοις αυτή άποψη δεν φαίνεται να είναι ιδιαίτερα δημοφιλής τόσο στις πολιτικές ηγεσίες υγείας του κράτους (δεν υπάρχει κρατικός οργανωμένος και συνεχής πληθυσμιακός έλεγχος) όσο και στις ασφαλιστικές εταιρείες οι οποίες δεν δικαιολογούν για παράδειγμα την προληπτική μαστογραφία (τι ειρωνεία!! ). Εν τούτοις επειδή ο σκοπός του σχολιασμού είναι άλλος, ίσως επανέλθω άλλη φορά στο θέμα αυτό.
Γράφει ο συνάδελφος για την παροχή "χαμηλών και τριτοκοσμικών" δευτεροβάθμιων υπηρεσιών στα νοσοκομεία του ΕΣΥ. Συμφωνώ ότι οι ασθενείς δεν απολαμβάνουν τα υγειονομικά αγαθά και υπηρεσίες που αντιστοιχούν στη τακτική φορολογία και ασφαλιστικές εισφορές που καταβάλουν.
Αναρωτιέμαι όμως μήπως αυτό οφείλεται εν μέρει (ή κυρίως;) στο γεγονός ότι τα χρήματα αυτά χρησιμοποιούνται για αθέμιτους σκοπούς όπως η χρηματοδότηση των κομμάτων για τις τεράστιες προεκλογικές ψηφοθηρικές ανάγκες τους, για τη χορήγηση "αγύριστων" δανείων από τράπεζες έναντι "αδύναμων" εγγυήσεων (π.χ. το ποσοστό που πήραν στις προηγούμενες εκλογές) τα οποία ποτέ δεν αποπληρώθηκαν (και μετά χρειάστηκε να τις "βοηθήσουμε" αναχρηματοδοτώντας τες), για πρώιμες θηριώδεις συντεχνιακές συντάξεις και εφ'άπαξ κλπ κλπ.
Αναρωτιέμαι όμως και πάλι μήπως αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν υπάρχει πρωτοβάθμια περίθαλψη (που αυτή κατά τη γνώμη μου είναι η ραχοκοκαλιά του ΕΣΥ και όχι τα νοσοκομεία); Ολοι ξέρουμε για παράδειγμα ότι η μεγάλη πλειοψηφία των περιστατικών στο ΤΕΠ ενός νοσοκομείου δεν θα έπρεπε να φτάνει μέχρι εκεί. Η ανάπτυξη αξιόπιστης, αποτελεσματικής και δωρεάν πρωτοβάθμιας είναι το "φάρμακο" για τις "χαμηλές και τριτοκοσμικές" συνθήκες του ΤΕΠ. Η προσφερόμενη πρωτοβάθμια περίθαλψη από ιδιώτες κοστίζει και δεν μπορεί να καλυφθεί από όλους. Και αυτό συμβαίνει όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και σε άλλες χώρες όπου μετά την αρχική εκτίμηση από μία ειδικευμένη νοσηλεύτρια, οι ώρες αναμονής για να σε δει ιατρός μπορεί να φτάσουν τις 12 ή και περισσότερες!! Τώρα για ποιό λόγο δεν αναπτύχθηκε τόσα χρόνια η πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι ένα άλλο μεγάλο ερώτημα. Ενδεικτικά θα μπορούσα να αναφέρω το εντυπωσιακό γεγονός οτι τα "νοσοκομεία" (από μελέτες στο εξωτερικό) είναι αυτά που αντιτίθενται στην οργανωμένη πρωτοβάθμια περίθαλψη, αφού αυτή θα τους στερήσει "πελατεία" (ή "αγοραστές" με την επιχειρηματική ή ασφαλιστική ορολογία) λόγω της μειωμένης ροής ασθενών και η οποία πλέον θα ελέγχεται από τους συναδέλφους της πρωτοβάθμιας. Η παραπάνω κατάσταση στο ΤΕΠ (αλλά και όλα τα στραβά που περιγράφει ο κ. Λυδάκης) είναι μια σοβαρότατη ένδειξη (αν οχι απόδειξη) ότι ο ανασχεδιασμός των ελληνικών νοσοκομείων περνάει μέσα από την εφαρμογή της πρόληψης και τη δημιουργία αξιόπιστης πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η προσωπική μου πάντως εντύπωση από μεγάλο αριθμό αλλοδαπών ασθενών (κυρίως από Αγγλία, Γερμανία και πρώην "ανατολικές" χώρες, οι οποίοι ζούν μόνιμα στην Ελλάδα) είναι ότι προτιμούν ασυζητητί το ελληνικό σύστημα υγείας (πρωτοβάθμιο και δευτεροβάθμιο, δημόσιο και ιδιωτικό) από το αντίστοιχο των εθνικών τους χωρών. Και αυτό είναι κάτι που προσωπικά λαμβάνω πολύ σοβαρά υπόψιν πριν "κατηγορήσω" το δικό μας σύστημα.
Αναφέρει ο κ. Λυδάκης ότι "οι κοινωνικοπολιτικές συνθήκες είναι ώριμες όσο ποτέ" για το μεγάλο βήμα της ανασυγκρότησης των νοσοκομείων. Αναρωτιέμαι πραγματικά τι έχουν οι τωρινές συνθήκες που δεν είχαν οι προηγούμενες. Σίγουρα δεν έχει αλλάξει η νοοτροπία και ο τρόπος σκέψης των πολιτικών και των πολιτών. Το μόνο που μπορώ να σκεφτώ είναι ότι οι τωρινές συνθήκες είναι ώριμες επειδή η χώρα είναι και θα είναι για αρκετά χρόνια ακόμα "δεμένη πισθάγκωνα" (με σαφέστατη ευθύνη όλων των προηγουμένων κυβερνήσεων) και η εκάστοτε κυβέρνηση θα είναι υποχρεωμένη να κινείται για την επίτευξη (επί ποινή "θανάτου") συγκεκριμένων, σαφών οικονομικών δεικτών, με ένα στενότατο περιθώριο ελεύθερων κινήσεων. Το αν αυτοί οι οικονομικοί δείκτες θα βελτιώσουν και την πραγματική οικονομία και την πραγματική ζωή των κατοίκων της χώρας είναι θέμα υπό συζήτηση.
Η πρόταση του κ. Λυδάκη για ανασχεδιασμό των νοσοκομείων (που στην ουσία είναι μια εκλαϊκευση της έκθεσης του κ. Μιλτιάδη Νεκτάριου, Καθηγητού Ασφαλιστικής Επιστήμης στο Πανεπιστήμιο Πειραιώς, https://www.kefim.org/wp-content/uploads/2019/04/Ελλάδα-2021-Υγεία.pdf) είναι να μετατραπούν τα νοσοκομεία σε "ανεξάρτητες" δημόσιες μονάδες που δουλεύουν με ιδιωτικά κριτήρια (υγιής ανταγωνισμός μεταξύ τους αλλά και με τα ιδιωτικά νοσοκομεία). Αναρωτιέμαι και πάλι πως εννοείται ο υγιής (εσωτερικός ή εξωτερικός) ανταγωνισμός για προσέλκυση ασθενών. Δηλαδή ο ασθενής θα μπορεί να διαλέγει σε ποιό νοσοκομείο θα πηγαίνει με βάση "τι τον συμφέρει"; Τι τον συμφέρει ως προς τι; Με ποιό μηχανισμό θα γίνεται αυτό; Προκειμένου για το Ηράκλειο, το ΠαΓΝΗ θα ανταγωνίζεται το Βενιζέλειο; Αν το ένα νοσοκομείο στέλνει στο άλλο έναν ασθενή, θα πρέπει να "πληρώνει" για τις σχετικές υπηρεσίες;
Η πρόταση της ολοήμερης λειτουργίας με δυνατότητα προαιρετικής προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτική βάση (π.χ. απογευματινά χειρουργεία) έχει αρκετά οργανωτικά προβλήματα. Θα περιμένουν οι "ιδιώτες ασθενείς του ΕΣΥ" στην ίδια λίστα χειρουργείου με τους άλλους ασθενείς του ΕΣΥ; Θα νοσηλεύονται στους ίδιους θαλάμους με αυτούς που δεν πλήρωσαν (είτε από την τσέπη τους είτε από την ιδιωτική τους ασφάλεια); Μήπως το νοσοκομεία στο πλαίσιο του ανταγωνισμού αποφασίσει να μετατρέψει ένα αριθμό κρεββατιών σε ιδιωτικά; Δεν θα ελαττωθούν έτσι τα διαθέσιμα κρεββάτια για αυτούς που δεν έχουν να πληρώσουν; Δεν θα δημιουργηθούν μεγάλες λίστες αναμονής; Μήπως οι ασθενείς αυτοί θα κατευθυνθούν προς τα ιδιωτικά κέντρα, αφού αυτά θα θεωρούνται ισότιμοι πάροχοι; Είναι γνωστές οι τεράστιες λίστες αναμονής ορθοπεδικών περιστατικών στην Αγγλία καθώς και το μεγάλο συμβόλαιο 5000 χειρουργικών επεμβάσεων άγγλων ορθοπεδικών ασθενών που διαπραγματευόταν το NHS με μεγάλο ιδιωτικό κέντρο της συμπρωτεύουσας.
Η ολοήμερη λειτουργία των χειρουργείων που εφαρμόζεται στην Αγγλία βασίζεται επίσης και στο γεγονός ότι οι ειδικευόμενοι έχουν δικαίωμα να κάνουν χειρουργεία μόνοι τους, χωρίς την επίβλεψη ειδικευμένου. Ετσι μπορεί να υπάρχουνν 2 αίθουσες που λειτουργούν παράλληλα με τον ειδικευόμενο να χειρουργεί στην μια αίθουσα περιστατικά του ΕΣΥ και τον ειδικευμένο να χειρουργεί στη διπλανή τα "ιδιωτικά περιστατικά του ΕΣΥ". Στο ελληνικό σύστημα δεν επιτρέπεται να χειρουργούν οι ειδικευόμενοι μόνοι τους, που φυσικά είναι πολύ καλό (καλό είναι να αποφύγει κάποιος να χειρουργηθεί εκτάκτως το βράδυ στην Αγγλία), κάτι όμως που σημαίνει ότι με την ολοήμερη λειτουργία θα έχουμε πιθανόν τους ίδιους χειρουργούς να χειρουργούν όλη την ημέρα. Η άποψη δε ότι η ολοήμερη λειτουργία θα εξαλείψει (ούτε καν θα το ελαττώσει) το "φακελλάκι" χωρίς την εφαρμογή ενός δίκαιου, αδέκαστου, αυστηρότατου νομικού κατασταλτικού μηχανισμού (που υπάρχει και σήμερα αλλά δεν εφαρμόζεται) είναι μάλλον ανέφικτη. Η ιδιωτική εν μέρει λειτουργία των δημόσιων νοσοκομείων θα δημιουργήσει σαφή προβλήματα αθέμιτου ανταγωνισμού στους ιδιώτες ιατρούς, οι οποίοι κάθε άλλο παρά λίγοι είναι. Εκτός αν υπάρξει πρόβλεψη να προσφέρουν τις υπηρεσίες τους και οι ιδιώτες ιατροί στα νοσοκομεία, όπως γίνεται στην Αγγλία. Αλλά υποθέτω θα αντιδράσουν σφόδρα οι ενδοσοκομειακοί ιατροί. Σημείο που αναδεικνύει ένα άλλο μεγάλο πρόβλημα του συστήματος υγείας της χώρας μας, που είναι η υπερπαραγωγή ιατρών. Αν δεν ληφθεί η προφανής - με μεγάλο πρόσκαιρο πολιτικό κόστος - απόφαση να περιοριστεί ο αριθμός των παραγόμενων ιατρών, το σύστημα θα πάσχει συνεχώς από "ιατρογενείς παθήσεις και ανάγκες υγείας".
Ενα άλλο πρόβλημα του ανταγωνισμού των νοσοκομείων θα είναι "αγωνία" των managers για την επίτευξη των ετήσιων οικονομικών στόχων (που σημαίνει φυσικά και αυξημένα bonus στους managers αλλά και τους ιατρούς) που οδηγεί στην παράκαμψη ή και κατάργηση των θεραπευτικών κατευθυντήριων οδηγιών. Στην περίπτωση των χειρουργικών επεμβάσεων αυτό σημαίνει ότι αρκετοί ασθενείς θα χειρουργούνται χωρίς να υπάρχει σαφής και ξεκάθαρη ένδειξη (το παράδειγμα της Γερμανίας λάμπει!! Καταπατούνται οι ιατρικές ενδείξεις για να αυξηθεί ο "ιατρικός τζίρος" ενώ η διάκριση μεταξύ των πολιτών στην Γερμανία με δημόσια και ιδιωτική ασφάλιση είναι χαοτική, γεγονός που αποτέλεσε μάλιστα σημαντική τριβή στον κυβερνητικό συνασπισμό χριστιανοδημοκρατών και σοσιαλδημοκρατών). Και αυτό παρά την ύπαρξη αυστηρών ελεγκτικών μηχανισμών ποιότητας (κάτι ξέρουν οι Γερμανοί, που όμως συνήθως εξαιρούν τους εαυτούς τους). Ετσι η πληρωμή όλων με βάση την αποτελεσματικότητα (by efficacy) και όχι με τη δραστηριότητα (by activity) θα γίνεται χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Αλλά και αν υποθέσουμε ότι τα παραπάνω δεν θα συμβούν στην Ελλάδα, πως άραγε θα μπορέσει ενα δημόσιο νοσοκομείο που υποχρεούται - ευτυχώς ακόμα - να νοσηλεύσει τους πάντες ακόμα και τα κοστοβόρα περιστατικά, να ανταγωνιστεί ένα ιδιωτικό νοσοκομείο που μπορεί να κάνει επιλογή περιστατικών;
Η δυνατότητα των νοσοκομείων να προσλαμβάνουν προσωπικό ακολουθώντας την παραπάνω λογική ακούγεται θελκτική, οι μισθοί όμως που δίνουν δεν είναι καθόλου θελκτικοί.
Η είσοδος των ασφαλιστικών εταιρειών στα δημόσια νοσοκομεία χωρίς να εξασφαλιστεί ότι αυτοί που δεν θα έχουν ασφάλεια θα τυγχάνουν της ανάλογης ισότιμης περίθαλψης σύμφωνα με τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ (Οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται ισότιμα σε κάθε πολίτη, ανεξάρτητα από την οικονονική, κοινωνική και επαγγελματική του κατάσταση.... Ιδρυτικός νόμος ΕΣΥ αρθρο 1 Ν. 1397/1983) θα είναι "το μαχαίρι στην καρδιά" του ΕΣΥ, για όλους τους λόγους που επιγραμματικά ανέφερα.
Τέλος γίνεται αναφορά και στις διαδικασίες πρόληψης και εξέλιξης για τις οποίες υπάρχουν και σήμερα σαφείς οδηγίες που εξασφαλίζουν τη δίκαια κρίση. Ομως χωρίς την ύπαρξη του σωστού ελεγκτικού μηχανισμού (υπάρχει και σήμερα αλλά δεν χρησιμοποιείται) είναι εντυπωσιακοί οι τρόποι που εφευρίσκουν οι επιτροπές (οι κριτές ιατροί σε αγαστή συνεργασία με τη διοίκηση) για να προσληφθούν οι "κατάλληλοι" άνθρωποι.
Ο κ. Λυδάκης αναφέρεται ότι βασική προϋπόθεση για την παραπάνω υλοποίηση είναι η δημιουργία ενός Χάρτη Υγειονομικών Αναγκών ανά περιφέρεια ώστε ο σχεδιασμός να έχει ορθολογική τεκμηρίωση. Η απορία μου είναι γιατί δεν έγινε τόσα χρόνια ο σχεδιασμός αυτός? Γιατί η Ελλάδα είναι η μόνη ευρωπαική χώρα που δεν έχει Αρχείο Νεοπλασιών; Ο Υγειονομικος Χάρτης και το Αρχείο Νεοπλασιών είναι πολιτική απόφαση και απαιτεί την ανάπτυξη ενός ξεχωριστού συστήματος καταγραφής που χρειάζεται χρήματα και προσωπικό. Αλλά όπως είπαμε "λεφτά δεν υπήρχαν". Ενας άλλος λόγος είναι επειδή δεν "συνέφερε" να έχουμε Χάρτη και Αρχείο. Εκτός από τα νούμερα μετράνε και οι τοπικές συνθήκες (πολιτικές και γεωφυσικές) και συμφέροντα. Γι'αυτό δεν έχουν κλείσει τα Νοσοκομεία Ιεράπετρας και Σητείας παρά το γεγονός ότι είναι γνωστό ότι τα νούμερα των υγειονομικών αναγκών στις περιοχές αυτές δείχνουν προς αυτή την κατεύθυνση. Ανάλογα παραδείγματα υπάρχουν και σε άλλα μέρη της Ελλάδας όπου υπάρχουν μεγάλα νομαρχιακά νοσοκομεία που απέχουν λίγα σχετικά χιλιόμετρα μεταξύ τους.
Οφείλω να ομολογήσω ότι κατανοώ πλήρως το σκεπτικό του κ. Λυδάκη και την άποψή του ότι αυτά που προτείνει εφαρμόζονται με "επιτυχία σε πολλά αναπτυγμένα/φιλελεύθερα κράτη της Ευρώπης". Αυτό που με ανησυχεί είναι η παραδοχή του ότι η επιτυχία των προτάσεών του είναι "σχετική" ακόμα και σε χώρες που λειτουργούν οργανωμένα για πάρα πολλά χρόνια. Δεν συμμερίζομαι λοιπόν τη σιγουριά που αποπνέει το κείμενό του - καθώς και η έκθεση του κ. Μιλτιάδη Νεκτάριου - ότι αυτά που προτείνει θα κάνουν καλό στη χώρα μας και θα πρέπει να εφαρμοστούν άμεσα (αν όχι τώρα, πότε?).
Το να προσπαθήσει κάποιος να ανασχεδιάσει τα νοσοκομεία χωρίς να ανασχεδιάσει και να αλλάξει την εκπαίδευση των πολιτών σε όλες τις βαθμίδες, να δημιουργήσει συνθήκες συνεργασίας τόσο μεταξύ των πολιτικών και όσο και μεταξύ των πολιτών (οι προσπάθειες παράκαμψης των αποτελεσμάτων των δημοτικών εκλογών με βάση την απλή αναλογική, πριν καν δοκιμάσουν οι εκλεγέντες να συνεννοηθούν, είναι λαμπερό παράδειγμα προς την αντίθετη κατεύθυνση, αφού προεξοφλείται ότι θα αποτύχουν να συνεννοηθούν.
Το ίδιο φυσικά δείχνει και η προσπάθεια ακύρωσης της εφαρμογής του συστήματος απλής αναλογικής και στις επόμενες εκλογές) ή να δημιουργήσει μια αξιόπιστη πρωτοβάθμια περίθαλψη θα έχει απογοητευτικά αποτελέσματα. Θα έχει μάλλον "σχετική επιτυχία" όπως το παραδέχεται και ο κ. Λυδάκης (και η διάκριση της "σχετικής επιτυχίας" από την "απόλυτη αποτυχία" είναι θέμα πολιτικής οπτικής ή στατιστικής). Αναμφίβολα υπάρχουν πολλά πράγματα και αλλαγές που μπορούν να γίνουν, που όμως για να πετύχουν χρειάζονται τη συναίνεση όλων - πραγματικά όλων- για την οποία όμως συναίνεση είμαι πολύ απαισιόδοξος.
* Ο Ηλίας Ε. Σανιδάς είναι MD, FACS Ιδιώτης Χειρουργός
τ. Επικ. Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Κρήτης
π. Επιμελητής και Ειδικευόμενος του ΕΣΥ στο ΠαΓΝΗ και στο Βενιζέλειο
