Στο μικροσκόπιο των ελέγχων του ΕΟΠΥΥ ειδική αγωγή και οπτικά είδη

Τα επόμενα βήματά του σχεδιάζει ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), μετά την επίμονη άρνηση των Οπτικών και των Επαγγελματιών Ειδικής Αγωγής να συνάψουν σύμβαση και να δεχτούν τον νέο τρόπο αποζημίωσης των υπηρεσιών με τη χρήση κουπονιών-vouchers, ώστε να σταματήσει η προπληρωμή από τον ασφαλισμένο. Οι δύο κατηγορίες παρόχων φοβούνται ότι θα πληρώνονται με καθυστέρηση και θα είναι υποχρεωμένοι να δίνουν και υποχρεωτικές εκπτώσεις (rebate) και επιστροφές χρημάτων (claw back).

    «Ακατανόητες» χαρακτηρίζει τις αιτιάσεις τους, μιλώντας στο ΑΠΕ-ΜΠΕ, ο αντιπρόεδρος του Οργανισμού Παναγιώτης Γεωργακόπουλος, προσθέτοντας ότι η στάση τους «εγείρει ερωτήματα». «Όποιος δεν φοβάται, δεν αντιδρά. Αντιδρούν όσοι έχουν λερωμένη τη φωλιά τους», λέει χαρακτηριστικά.

   «Ανύπαρκτος» ψυχοθεραπευτής και κατευθυνόμενες παραπομπές για «θεραπεία»

   Μη εγγεγραμμένος γιατρός στον ιατρικό σύλλογο της πόλης του εμφανίζεται να κάνει ψυχοθεραπεία σε παιδιά, σε κέντρα ειδικής αγωγής. Η σφραγίδα του υπάρχει στις αποδείξεις που χορηγούν τα κέντρα, αλλά ο ίδιος δεν ασκεί το επάγγελμα στην πόλη. Σε άλλη περίπτωση, επιστήμονες υγείας από δημόσιες δομές επισκέφθηκαν σχολεία μέσω ειδικού προγράμματος και στο πλαίσιο προληπτικού ελέγχου αξιολόγησαν και τις λεκτικές ικανότητες των παιδιών. Στη συνέχεια, ανέφεραν σε γονείς ότι το παιδί τους πιθανά παρουσιάζει πρόβλημα και τους κάλεσαν στις δημόσιες δομές για να το εξετάσουν. Οι γονείς πήγαν και διαπιστώθηκε, μετά από καταγγελίες, ότι μέσα από τη δημόσια δομή έφευγαν «ραβασάκια» προς τους γονείς με τηλέφωνα ιδιωτικών κέντρων λογοθεραπείας.

   Επιπλέον, οι έλεγχοι του ΕΟΠΥΥ σε συνταγογραφήσεις γιατρών αποκαλύπτουν ότι «οι θεραπείες της ειδικής αγωγής συνταγογραφούνται κλισέ. Δεν μπορεί όλα τα παιδιά για διαφορετικές διαταραχές να έχουν ανάγκη τις ίδιες θεραπείες», αναφέρει ο κ. Γεωργακόπουλος, τονίζοντας ότι με τον νέο Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ), «σπάει» η υπερσυνταγογράφηση και θα γίνονται οι αναγκαίες θεραπείες, οι οποίες και ακριβότερες να είναι, ο ΕΟΠΥΥ θα τις αποζημιώνει, αλλά θα γνωρίζει που πάνε τα χρήματα».

   Όπως αναφέρει ο κ. Γεωργακόπουλος, προς διερεύνηση είναι, επίσης, πληροφορίες που έρχονται από τις 60 περιφερειακές διευθύνσεις και αναφέρουν ότι υπάρχει ένα ποσοστό δαπάνης, για γυαλιά οράσεως «που δεν πηγαίνει σε πραγματικές ανάγκες διαταραχών όρασης». Η δαπάνη των γυαλιών κυμαίνεται γύρω στα 50 εκατ. ευρώ ετησίως, «αλλά δεν έχουμε δημιουργήσει ακόμη αποτελεσματικούς μηχανισμούς ελέγχου της διαδικασίας συνταγογράφησης των γυαλιών και χορήγησης. Ο ασφαλισμένος παίρνει τα γυαλιά και υποβάλλει την δαπάνη των 100 ευρώ στην περιφερειακή διεύθυνση και κανείς δεν έχει ελέγξει ακόμη αν πράγματι ο ασφαλισμένος πήρε γυαλιά για το πρόβλημα όρασης που έχει ή πήρε γυαλιά ηλίου. Αυτό είναι ένα μεγάλο αγκάθι», λέει ο κ. Γεωργακόπουλος και προτείνει ο έλεγχος να γίνεται σε συνεργασία με τις κατά τόπους Μονάδες. Επιπλέον, πάνω στο παραστατικό εκτέλεσης να αναγράφεται ο τύπος του σκελετού και των κρυστάλλων και οι κωδικοί τους. «Όταν ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει με δημόσιο χρήμα τέτοιες δαπάνες δεν μπορεί να γίνονται ανεξέλεγκτα».

   Ο κ. Γεωργακόπουλος υπογραμμίζει ότι τη «δαπάνη υγείας την προκαλούν αυτοί που συνταγογραφούν, δηλαδή οι γιατροί. Αυτό που χρειάζεται ένας δημόσιος Οργανισμός όπως ο ΕΟΠΥΥ, είναι να καταφέρει σιγά- σιγά να χτίσει ένα μηχανισμό τέτοιο που να παρεμβαίνει μέσα στην διαδικασία συνταγογράφησης και να ορίζει το ιατρικά αναγκαίο, κάτι που ακόμα δεν έχουμε επιτύχει».

   clawback και rebate

   Ο κ. Γεωργακόπουλος παραδέχεται ότι στη διαδικασία των συμβάσεων υπάρχουν και αρνητικά στοιχεία που έχουν να κάνουν με τα παρεπόμενα της σύμβασης, όπως είναι το clawback (μηχανισμός αυτόματης επιστροφής χρημάτων) και rebate ( έκπτωση στις αιτούμενες δαπάνες ανάλογα με τον όγκο) και είναι υπαρκτά οικονομικά προβλήματα αυτά. Σημειώνει ότι το 99 % των παρόχων που αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ για παροχές υγείας έχουν αποδεχθεί το rebate και το clawback που θεσμοθετήθηκε σε καιρούς δύσκολους και που σήμερα ναι μεν οι καιροί αυτοί δεν έχουν ξεπεραστεί, αλλά πιστεύω ότι θα μπορούσε «να επαναδιατυπωθεί να ξαναοργανωθεί αυτή η διαδικασία σε διαφορετική βάση με την έννοια να απαλύνουμε σε ένα βαθμό την οικονομική επιβάρυνση που επιβάλλεται».

   Σύμφωνα με τον αντιπρόεδρο του ΕΟΠΥΥ «αν θέλει ο Οργανισμός να εφαρμόσει το clawback μπορεί να το κάνει ακόμα και αν η συγκεκριμένη κατηγορία παρόχων δεν έχει συμβληθεί με τον ΕΟΠΥΥ».

    «Οι οπτικοί δεν έχουν καταλάβει ή κάνουν ότι δεν καταλαβαίνουν ότι ο ΕΟΠΥΥ τους διασφαλίζει πελατεία, διότι κανείς δεν θα πήγαινε κάθε 4 χρόνια να αλλάξει τα γυαλιά του. Όταν ο Οργανισμός τούς εξασφαλίζει πελατεία δεν νομιμοποιούνται και δεν δικαιούνται να εκβιάζουν με ασπίδα τους ασφαλισμένους».

   Εξηγεί ότι ο Οργανισμός επιδιώκει τον περιορισμό της καταχρηστικής ζήτησης των γυαλιών και τη χορήγησή τους σε όσους έχουν ανάγκη. Το ότι καθιερώθηκε κάθε 4 χρόνια να αλλάζουν τα γυαλιά στους ενήλικες, εγώ δεν το έχω καταλάβει. Ο φακός αν δεν έχει αλλάξει η μυωπία ή πρεσβυωπία μένει ο ίδιος, ο σκελετός κοστίζει πολύ κάτω από 100 ευρώ που είναι η τιμή αποζημίωσης. Ο ΕΟΠΥΥ είναι εγκλωβισμένος σε κάποιες παροχές που κατά την γνώμη μου δεν έχουν λόγο».

   Το επόμενο βήμα

   Από τη στιγμή που ο οπτικός δεν δέχεται το voucher (εκδίδεται μαζί με τη συνταγή) ισχύει ο παλιός τρόπος αποζημίωσης, δηλαδή το καταθέτει ο ασφαλισμένος μαζί με όλα τα υπόλοιπα δικαιολογητικά στις Περιφερειακές Διευθύνσεις του ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να αποζημιωθεί.

   «Το επόμενο βήμα θα είναι ο Οργανισμός, στο πλαίσιο ορθής διαχείρισης και από την στιγμή που υπάρχουν 8 συμβεβλημένοι οπτικοί στην Αττική και κάποιοι στην επαρχία που δέχονται τα vouchers, να ενημερώσει τους ασφαλισμένους ότι δεν θα δέχονται πλέον οι υπηρεσίες παραστατικά από άλλα καταστήματα οπτικών εκτός αυτών που δέχονται vouchers ή έχουν σύμβαση».

   Στο μικροσκόπιο των ελέγχων η «ειδική αγωγή»

   «Αντίστοιχα ακατανόητη άρνηση υπάρχει και από την πλευρά των επαγγελματιών ειδικής αγωγής», αναφέρει ο κ. Γεργακόπουλος θέτοντας ως βασικό θέμα το ζήτημα της άδειας λειτουργίας, γι΄αυτό, όπως λέει, ο ΕΟΠΥΥ ζητά από τους ασφαλισμένους που υποβάλλουν τη δαπάνη να καταθέτουν και την άδεια λειτουργίας του λογοθεραπευτικού-εργοθερπευτικού κέντρου, αφού, όπως επισημαίνει «ο Οργανισμός αποζημιώνει και δικαιούται να ξέρει που πάει ο ασθενής για θεραπεία».

   Όπως αναφέρει στο ΑΠΕ-ΜΠΕ ο κ. Γεωργακόπουλος, υπάρχει ένα σοβαρό ανοιχτό θέμα. «Απόφοιτοι κολεγίων, είτε ελληνικών, είτε διασυνδεδεμένων με το εξωτερικό έχουν λάβει πιστοποιητικά, δουλεύουν χωρίς όμως να έχουν αδειοδοτηθεί επίσημα ακόμη, διότι δεν έχουν αναγνωριστεί οι τίτλοι σπουδών από τα αρμόδια κρατικά όργανα. Η ταμπέλα μόνο δεν αρκεί». Τονίζει ότι πρέπει να δημιουργηθεί πλέον μητρώο για λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, ψυχοθεραπευτές και κυρίως ψυχολόγους-ψυχοθεραπευτές και με την έγκριση του υπουργείου Υγείας να ασκούν το επάγγελμα. «Εμείς θέλουμε να ξέρουμε ότι το παιδί του καθενός που αποζημιώνουμε κάνει σε πιστοποιημένο και καταρτισμένο κέντρο θεραπεία. Ο ΕΟΠΥΥ δικαιούται είτε μόνος του, είτε μέσω υπουργείου Υγείας, να ζητάει την επιστημονική τεκμηρίωση του καθενός ότι έχει σπουδάσει αυτό που κάνει».

   Αναφορικά με το voucher ο κ. Γεωργακόπουλος υπογραμμίζει ότι ο Οργανισμός θα προχωρήσει στην έκδοσή του. «Είμαστε σε φάση που ολοκληρώνουμε τη δημιουργία και τη δοκιμαστή εφαρμογή της ηλεκτρονικής γνωμάτευσης στην ειδική αγωγή. Προχωράμε σταδιακά μέχρι να ολοκληρωθούν τα νέα συστήματα».