Φάρμακα για πίεση πρωί ή βράδυ;

Τα φάρμακα για την υπέρταση, μπορούν να χορηγούνται είτε πρωί, είτε βράδυ, όποτε βολεύει καλύτερα τον ασθενή, εκτιμά πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Lancet και η οποία εξέτασε πάνω από 21.000 ασθενείς στο Ηνωμένο Βασίλειο.

Η μελέτη αυτή όμως, προκάλεσε τον σχολιασμό – επίσης στο Lancet –  από την άλλη άκρη του Ατλαντικού, όπου οι ερευνητές αναφέρονται σε μελέτες που έδειξαν ότι είναι προτιμότερη η νυχτερινή χορήγηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων, για να επισημάνουν ακόμη πως άλλες δύο σχετικές μελέτες είναι υπό εξέλιξη, άρα πριν καταλήξουμε σε οριστικά συμπεράσματα, θα πρέπει να περιμένουμε και τα δεδομένα από τις διενεργούμενες μελέτες που δεν έχουν ακόμη τελειώσει. Επιπλέον, οι συγγραφείς τονίζουν ότι η εκπροσώπηση των φυλών στην πρόσφατη μελέτη είναι περιορισμένη, (η πλειονότητα των συμμετεχόντων ήταν λευκοί), οπότε δεν μπορεί να υπάρξει ενιαία αντιμετώπιση όλων των φυλών και εθνοτήτων.

Το θέμα είναι ιδιαίτερα σημαντικό, αφού η υπέρταση είναι η κύρια αιτία καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας και πάσχει από αυτήν πάνω από 1 δισεκατομμύριο πληθυσμού, διεθνώς. Η μεγάλη συχνότητα της υπέρτασης προκαλεί τεράστια επιβάρυνση στα συστήματα υγείας και τις οικονομίες όλων των κρατών.

Η αρτηριακή πίεση αυξομειώνεται στη διάρκεια της ημέρας εξαιτίας των νευροορμονικών διακυμάνσεων. Η μέγιστη αρτηριακή πίεση καταγράφεται συνήθως μετά το ξύπνημα και η χαμηλότερη στη διάρκεια της νύχτας. Αν δεν υπάρχουν αυτές οι διακυμάνσεις στη διάρκεια της ημέρας, τότε υπάρχει κίνδυνος για δυσάρεστα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Το γεγονός αυτό, οδήγησε στην υπόθεση ότι τα αντιυπερτασικά φάρμακα θα μπορούσαν να χορηγούνται τη νύχτα, για μίμηση της φυσιολογικής πτώσης της αρτηριακής πίεσης, κάτι που ενδεχομένως θα μπορούσε να οδηγήσει σε βελτιωμένα καρδιαγγειακά αποτελέσματα.

Χορήγηση το βράδυ

Η πρώτη προοπτική μελέτη που εξέτασε την νυχτερινή χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής ήταν η ισπανική μελέτη MAPEC. Σε αυτήν, όπου μετείχαν 2.156 άτομα με υπέρταση, δόθηκε η δυνατότητα (με τυχαία επιλογή) κάποιοι ασθενείς να παίρνουν τη βασική αντιυπερτασική τους θεραπεία με ένα ή περισσότερα φάρμακα, το πρωί ή πριν τον ύπνο –χωρίς να έχει καθοριστεί συγκεκριμένη ώρα ύπνου.

Μετά από διάμεση παρακολούθηση 5,6 ετών, η χορήγηση πριν από τον ύπνο παρατηρήθηκε ότι μειώνει τα συνολικά καρδιαγγειακά συμβάντα (καρδιαγγειακό θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό εγκεφαλικό και αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο) με σχετικό κίνδυνο 61%.

Στη συνέχεια, μια άλλη ισπανική προοπτική μελέτη, η δοκιμή Hygia Chronotherapy, η οποία περιελάμβανε 19.084 ασθενείς με υπέρταση με διάμεση παρακολούθηση 6,3 ετών, έδειξε παρόμοια αποτελέσματα, με μείωση 45% του κινδύνου σε καρδιαγγειακά επεισόδια (καρδιαγγειακός θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου, στεφανιαία επαναγγείωση, καρδιακή ανεπάρκεια ή εγκεφαλικό) σε εκείνους που πήραν τα φάρμακά τους πριν τον ύπνο σε σύγκριση με αυτούς που πήραν τα φάρμακά τους το πρωί. που χορηγήθηκαν για πρωινή χορήγηση.

Παρά την έρευνα επί των μελετών αυτών, και οι δύο εξακολουθούν να βρίσκονται υπό αμφισβήτηση.

Τελευταίες διαπιστώσεις

Η τελευταία μελέτη ΤΙΜΕ πραγματοποιήθηκε από ερευνητές των Πανεπιστημίων του Ντάντι, της Οξφόρδης, Εδιμβούργου, Γλασκώβης, το Imperial College, το University College London και το Queen Mary University of London. Η επικεφαλής της μελέτης, καθηγήτρια Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου του Ντάντι Ίσλα Μακένζι και οι συνεργάτες της διαπίστωσαν στη μελέτη όπου μετείχαν 21.104 ασθενείς με υπέρταση, ότι τα αποτελέσματα από τη χορήγηση της αντιυπερτασικής αγωγής πρωί ή βράδυ είχαν παρόμοια αποτελέσματα, οπότε υπάρχει η δυνατότητα να λαμβάνεται η αναγκαία φαρμακευτική αγωγή όποτε προτιμά ο ασθενής.

Η πρωινή λήψη των φαρμάκων γινόταν από τις 6-10 το πρωί και η βραδυνή από τις 8-12 το βράδυ.

Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 65,1 έτη, το 57,5% ήταν άνδρες και το 90,5% των ασθενών ήταν λευκοί.

Η διερεύνηση αφορούσε το πρώτο μη θανατηφόρο έμφραγμα ή εγκεφαλικό. Μετά από παρακολούθηση 5,2 ετών, στην ομάδα των απογευματινών φαρμάκων εμφανίστηκε το συμβάν στο 3,4% των ασθενών και στην ομάδα των πρωινών φαρμάκων στο 3,7% των ασθενών, αποτέλεσμα που θεωρείται ότι έρχεται σε αντίθεση με τις προηγούμενες δύο μελέτες MAPEC και Hygia.

Ελλείμματα

Οι Χουσάμ Σαλάχ και Τζαβάχαρ Μέχτα από το Πανεπιστήμιο του Αρκάνσας, σχολιάζοντας τη μελέτη, παρατήρησαν ελλείψεις που σχετίζονται με την αναλογική εκπροσώπηση των εθνοτήτων παρά τον μεγάλο αριθμό συμμετεχόντων, καθώς επίσης και μειωμένη συμμόρφωση των ασθενών της νυχτερινής χορήγησης στην λήψη της αγωγής τους στον ενδεδειγμένο χρόνο. Συγκεκριμένα το 39% των ασθενών της «νυχτερινής ομάδας» και το 22,5% της «πρωινής ομάδας» δεν τήρησαν τον απαιτούμενο χρόνο λήψης του φαρμάκου τους, ενώ περισσότεροι ασθενείς της νυχτερινής ομάδας δεν συμπλήρωσαν το προβλεπόμενο ερωτηματολόγιο, με κίνδυνο να υπάρχει μειωμένη εκτίμηση στις ανεπιθύμητες ενέργειες. Τέλος, δεν έγινε διαφοροποίηση στο είδος της αντιυπερτασικής αγωγής που χορηγήθηκε, ώστε να υπάρξει περαιτέρω ανάλυση για τον χρόνο επιλογής της χορηγούμενης αγωγής και των καρδιαγγειακών αποτελεσμάτων της, δεδομένων των νευροορμονικών διακυμάνσεων.

Στην αναμονή

Οι ερευνητές του Πανεπιστημίου του Αρκάνσας, υποστήριξαν την ανάγκη αναμονής για ανάλυση των δεδομένων που θα προκύψουν από τις υπό εξέλιξη κλινικές μελέτες BedMed (NCT02990663) και BedMed-Frail (NCT04054648), οι οποίες στοχεύουν στην αντιμετώπιση της επίδρασης του χρόνου στα αντιυπερτασικά φάρμακα και τελικά στα καρδιαγγειακά επεισόδια, προσθέτοντας το θέμα της ποιοτικής αξιολόγησης των διαφορετικών αντιυπερτασικών αγωγών.