Η δημόσια υγεία, η πανδημία και η...εξομολόγηση του Μόσιαλου

Μια ενδιαφέρουσα...εξομολόγηση για τη δική του επιλογή να στραφεί στη δημόσια υγεία έκανε ο Ηλίας Μόσιαλος σε μια ανάρτησή του με αφορμή την πανδημία.

"Στις αρχές Ιανουαρίου συναντήθηκα στην Αθήνα με ένα εξαιρετικό κλινικό γιατρό με σημαντικές ακαδημαϊκές περγαμηνές. Συζητήσαμε για το σύστημα υγείας της χώρας μας, το μέλλον της ιατρικής και την ιατρική εκπαίδευση. Στο τέλος της συζήτησης με ρώτησε αν έχω μετανιώσει που δεν έγινα κλινικός γιατρός (άσκησα την κλινική ιατρική για δυο χρόνια μόνο, όσα ήταν αρκετά για την απόκτηση της ειδικότητας της δημόσιας υγείας στην Αγγλία) και ασχολήθηκα με την πολιτική της υγείας και τη δημόσια υγεία.

Εσείς δεν είστε κανονικοί γιατροί μου είπε, δεν κάνετε ανακαλύψεις και δεν κάνετε θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Απάντησα ότι η δημόσια υγεία είναι ένα διεπιστημονικό πεδίο που ερευνά, σχεδιάζει και παρεμβαίνει σε επίπεδο πληθυσμού. Εστιάζουμε επίσης στους πολιτικούς, κοινωνικούς και οικονομικούς προσδιοριστές της υγείας και επιδιώκουμε τη μείωση των ανισοτήτων, την πρόληψη των νοσημάτων και την προστασία και την προαγωγή της υγείας όλων των πολιτών.

Τι ακριβώς σπουδάζετε με ρώτησε. Επιδημιολογία, βιοστατιστική, οικονομικά και πολιτικές επιστήμες και διοίκηση των υπηρεσιών υγείας. Ξέρετε είπα την ανακάλυψη ότι το κάπνισμα βλάπτει σοβαρά την υγεία δεν την έκανε κλινικός γιατρός αλλά γιατρός δημόσιας υγείας. Και η ανακάλυψη αυτή έσωσε εκατοντάδες εκατομμύρια ζωές.
Μπορείς να μου δώσεις ένα παράδειγμα εφαρμοσμένης δημόσιας υγείας με βάση τη δίκη σου δουλειά με ρώτησε; Έχεις σώσει ποτέ ανθρώπινες ζωές;

Σκέφθηκα τότε δυο παραδείγματα. Τον Ιανουάριο του 1998 με κάλεσαν στη Ρωσία να συμβουλεύσω την κυβέρνηση για τις τιμές των φαρμάκων. Καθεστώς Γιέλτσιν με πλήρη απελεύθερη των τιμών χωρίς κανένα έλεγχο. Έδωσα μια διάλεξη στο πανεπιστήμιο Λομονόσοφ για τον έλεγχο των τιμών των φαρμάκων και αντιμετώπισα ένα πολύ ψυχρό ακροατήριο. Ο φίλος, καθηγητής στο πανεπιστήμιο, Ίγκορ Σίσκιν μου είπε μετά ότι όλοι θεώρησαν ότι ήμουν κομμουνιστής. Γιατί τον ρώτησα; Ο έλεγχος των τιμών θεωρείται κομμουνιστική πρακτική μου είπε. Άρχισα να μελετώ τις τιμές των φαρμάκων στη Ρωσία και διαπίστωσα ότι ήταν πολύ υψηλότερες από αυτές πολλών χωρών της δυτικής Ευρώπης. Με τον Ίγκορ οργανώσαμε δύο αποστολές σε επαρχίες (Όμπλαστ) της Ρωσίας. Η πρώτη ήταν στο Νίζνι Νοβγκορόντ (για την εμπειρία του ταξιδιού θα γράψω άλλη φορά). Μείναμε στο μόνο ξενοδοχείο της πόλης, τα πρώην κεντρικά γραφεία του τοπικού κομμουνιστικού κόμματος. Την επόμενη μέρα στις έξι το πρωί κοίταξα έξω από το παράθυρο και είδα μια ατελείωτη ουρά χιλιάδων ηλικιωμένων ανθρώπων να περιμένουν έξω από το τοπικό γυμναστήριο. Ρώτησα τον Ίγκορ: τι κάνουν όλοι αυτοί εκεί; Περιμένουν να έρθουν οι τοπικές αρχές να τους δώσουν λίγο γάλα και ένα κομμάτι ψωμί.

Αυτό ήταν το επίπεδο της εξαθλίωσης στην Ρωσία τότε. Το προσδόκιμο ζωής είχε πέσει στα 67 έτη (στην Ελλάδα ήταν τότε 78 έτη). Τα φάρμακα ήταν πανάκριβα αλλά η λύση δεν θα μπορούσε να είναι ο έλεγχος των τιμών.

Συνέχισα την έρευνα μου και ‘ανακάλυψα’ ότι το πρόβλημα με τις τιμές δεν ήταν το ποσοστό κέρδους των φαρμακοποιών, ούτε οι τιμές της φαρμακευτικής βιομηχανίας. Οι τιμές ήταν υψηλές γιατί οι μεσάζοντες έβγαζαν υψηλά κέρδη γιατί χρέωναν ότι ήθελαν. Πολλοί ήταν ισχυροί οικονομικοί παράγοντες και ενταγμένοι στα κυκλώματα της τοπικής μαφίας και διαφθοράς. Πρότεινα τότε ως τη μόνη ρεαλιστική λύση να δημοσιεύει η κυβέρνηση κάθε μήνα στις εφημερίδες τις τιμές της βιομηχανίας αλλά και τιμές των φαρμακευτικών προϊόντων γειτονικών χωρών.

Η απλή αυτή πρόταση (δεν είναι βασισμένη σε κλινικές δοκιμές ούτε βασίζεται σε ‘ορθόδοξες’ επιστημονικές προσεγγίσεις) είχε ως αποτέλεσμα τη σημαντική μείωση των τιμών των φαρμάκων στη Ρωσία (περισσότερο από 50%). Είχε όμως ως αποτελέσματα να σωθούν μερικές ζωές; Μάλλον. Ακόμα και τώρα σκέφτομαι τους χιλιάδες ηλικιωμένους στο Νοβγκορόντ που περίμεναν ώρες για να πάρουν ένα κομμάτι ψωμί. Με τη μείωση των τιμών κάποιοι από αυτούς θα είχαν και πρόσβαση σε φαρμακευτική αγωγή.

Αρκετά χρόνια μετά με κάλεσε το Ανώτατο Κρατικό Συμβούλιο της Κίνας να τους συμβουλεύσω για τις τιμές των φαρμάκων. Επισκέφτηκα την Κίνα τουλάχιστον είκοσι φορές μεταξύ 2015 και 2017 και κατέθεσα μια αναλυτική μελέτη για τη μεταρρύθμιση της φαρμακευτικής πολιτικής. Μου έκανε εντύπωση ότι δεν είχαν εντοπίσει το βασικό πρόβλημα στο σύστημα τιμών της χώρας (συμβαίνει αυτό βέβαια σε πολλές χώρες). Ενώ είχαν έλεγχο των τιμών οι γιατροί μπορούσαν να κάνουν προσαύξηση των τιμών κατά 15% και να κρατούν την προσαύξηση ως κέρδος. Το αποτέλεσμα ήταν αναμενόμενο. Συνταγογραφούσαν τα πιο ακριβά φάρμακα. Αυτό δημιουργούσε σημαντικά προβλήματα πρόσβασης στις φαρμακευτικές υπηρεσίες για τους φτωχότερους Κινέζους γιατί η συμμετοχή στο κόστος της περίθαλψης είναι μεγάλη. Εισηγήθηκα κατάργηση της προσαύξησης με παράλληλη αύξηση των μισθών των γιατρών. Το αποτέλεσμα της αλλαγής της πολιτικής ήταν σημαντικό. Αυξήθηκε η συνταγογράφηση των γενοσήμων φαρμάκων που είναι φθηνότερα και μειώθηκε η ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη. Σώθηκαν όμως ζωές σε μια χώρα 1.3 δις κατοίκων; Δεν μπορώ να το αποδείξω αλλά μάλλον.

Δεν έπεισα τον συνομιλητή μου. Μερικές ημέρες αργότερα άρχισα να κάνω αναρτήσεις για τον κορωνοιό. Τότε ο ΠΟΥ και το σύνολο σχεδόν της επιστημονικής κοινότητας διεθνώς έλεγαν ότι η νόσος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο και πολλά άλλα. Γνωρίζοντας καλά την Κίνα είχα αρχίσει να ανησυχώ πολύ.

Το πρώτο πράγμα που μαθαίνουμε ως ειδικευόμενοι στη δημόσια υγεία είναι η διαχείριση του ρίσκου και των αβεβαιοτήτων ιδιαίτερα όταν υπάρχουν επιδημίες.

Για αυτό, και γνωρίζοντας ταυτόχρονα τις αδυναμίες του ΕΣΥ, επέμενα και έκανα συνεχείς εκκλήσεις στην κυβέρνηση να πάρει μέτρα και να ενισχύσει το σύστημα υγείας.

Το πότε ακριβώς παίρνεις μέτρα όταν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος είναι το πιο σημαντικό. Καθυστερείς για μια η δυο εβδομάδες και έχεις σημαντικό πρόβλημα.

Είδαμε τι έγινε στην Ισπανία, στην Αγγλία και στις ΗΠΑ. Εμείς πήραμε μέτρα νωρίς και πετύχαμε να ελαχιστοποιήσουμε τον κίνδυνο. Αλλά η διαχείριση του ρίσκου δεν εξαντλείται στην αρχική φάση μιας πανδημίας. Χρειάζεται στρατηγική προσέγγιση για μεγάλο διάστημα. Για αυτό και δέκα μόλις ημέρες μετά την υλοποίηση του lockdown πρότεινα ένα πλαίσιο στρατηγικής για την αποκλιμάκωση του. Το lockdown δεν θα μπορούσε να είναι λύση για μεγάλο διάστημα, ήταν η αναγκαία λύση για να έχουμε χρόνο να προετοιμάσουμε το σύστημα υγείας και τους πολίτες. Τώρα ξέρουμε τι πρέπει να κάνουμε και ελπίζω να συμπεριφερθούμε αντίστοιχα για να μην έχουμε πισωγυρίσματα.

Αν με ρωτήσετε τώρα αν έχω μετανιώσει που σπούδασα δημόσια υγεία και πολιτική της υγείας θα σας πω ειλικρινά όχι. Δεν το έχω μετανιώσει. Έχω αμέριστο σεβασμό προς τους συναδέλφους κλινικούς γιατρούς. Μαθαίνω πολλά από αυτούς. Βοηθά το γεγονός ότι εκτός από πανεπιστημιακός σε σχολή κοινωνικών επιστημών (LSE) είμαι και ακαδημαϊκός στην Ιατρική σχολή του Imperial College. Το γραφείο μου εκεί είναι στο St Mary’s Hospital στο κεντρικό Λονδίνο. Συναντώ συχνά συναδέλφους μετά από χειρουργεία και βλέπω (όταν όλα πάνε καλά) ένα χαμόγελο ικανοποίησης στο πρόσωπο τους. Είναι η χαρά του άμεσου αποτελέσματος. Στη δημόσια υγεία δεν υπάρχει αυτό. Πολλές φορές χρειάζεται να περιμένεις χρόνια για να δεις αποτελέσματα. Ορισμένες φορές δεν τα βλέπεις γιατί προγράμματα και παρεμβάσεις διακόπτονται η υποχρηματοδοτούνται. Αλλά αρκετές φορές τα αποτελέσματα των παρεμβάσεων είναι σημαντικά.

Τους τελευταίους μήνες είδαμε σε όλο τον κόσμο την αξία της δημόσιας υγείας και της πολιτικής της υγείας. Είδαμε ταυτόχρονα τις σημαντικές προσπάθειες και τον ρόλο των κλινικών γιατρών και των νοσηλευτών, αλλά και τις αδυναμίες της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας στη χώρα μας. Χρειαζόμαστε τώρα ένα νέο ΕΣΥ που θα σχεδιαστεί με βάση σύγχρονες προδιαγραφές. Ένα ΕΣΥ που θα προστατεύει και θα προάγει την υγεία όλων των Ελλήνων πολιτών.