Της Ευαγγελίας Καρεκλάκη
Αξονική τομογραφία σε νεκρούς; Και όμως η μεταθανάτια απεικόνιση με αξονική τομογραφία αποτελεί σημαντικό εργαλείο στην υπηρεσία της ιατροδικαστικής. Ιδιαίτερα σε περιπτώσεις προχωρημένης αποσύνθεσης ή απανθρακωμένων πτωμάτων κατευθύνει στοχευμένα την ιατροδικαστική εξέταση. Αποτελεί «αθάνατο» πειστήριο ενώ η μέθοδος, η οποία εφαρμόστηκε πρώτη φορά πανελλαδικά στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, μπορεί να λειτουργήσει ως εικονική νεκροψία στις περιπτώσεις εκείνες που συγγενείς του θανόντος δεν επιθυμούν κλασσική νεκροτομή για θρησκευτικούς ή άλλους λόγους.
Η κ. Έλενα Κρανιώτη, Επίκουρη Καθηγήτρια Ιατροδικαστικής Πανεπιστημίου Κρήτης και ο Καθηγητής Ακτινολογίας της Ιατρικής του Πανεπιστημίου Κρήτης, Διευθυντής του Τμήματος Ιατρικής Απεικόνισης του ΠΑΓΝΗ, κ. Απόστολος Καραντάνας μας μιλούν ενόψει της ημερίδας Ιατροδικαστικής που θα πραγματοποιηθεί το ερχόμενο Σάββατο, στην Ιατρική Σχολή όπου και θα παρουσιαστούν τα αποτελέσματα του εγχειρήματος, το οποίο ήδη «μετρά» την εξέταση 62 περιστατικών κάθε είδους, θανάτων δηλαδή από φυσικά αίτια μέχρι ανθρωποκτονίες.
Ερ: Πείτε μας καταρχάς πώς και πότε ξεκίνησε αυτό το εγχείρημα στην Κρήτη, σε πόσα περιστατικά έχει εφαρμοστεί η μεταθανάτια απεικόνιση με αξονική τομογραφία και ποια είναι η εμπειρία σας μέχρι σήμερα;
Απ: Η μεταθανάτια απεικόνιση δεν είναι μια καινούργια ιδέα αλλά εφαρμόζεται στην Ιατροδικαστική από πολύ παλιά κυρίως για τον εντοπισμό ξένων σωμάτων εντός της σορού όπως για παράδειγμα βολίδες, σκάγια με απλή ακτινογραφία. Τα τελευταία 20 χρόνια όμως η μεταθανάτια απεικόνιση άρχισε να επεκτείνεται από την κλασσική ακτινογράφηση στη χρήση αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας.
Το 2016 ξεκίνησε στην Κρήτη με τη μορφή ερευνητικού προγράμματος (Virtopsy.GR) η χρήση της αξονικής τομογραφίας σε ιατροδικαστικά περιστατικά πριν την νεκροτομή. Το πρόγραμμα απαιτούσε άδεια από το διοικητικό συμβούλιο του ΠΓΝΗ, άδεια από την επιτροπή ηθικής του Πανεπιστημίου Κρήτης και φυσικά την άδεια και την συνεργασία του διευθυντή του Εργαστηρίου Ιατρικής Απεικόνισης του Καθ. Κου Καραντάνα. Δειλά λοιπόν ξεκινήσαμε το καλοκαίρι του 2016 με το πρώτο περιστατικό, έναν αιφνίδιο θάνατο νεογνού, μετά από συγκατάθεση των γονέων. Βασικό πρόβλημα που έπρεπε να επιλυθεί ήταν η πραγματοποίηση της εξέτασης σε χρόνο που θα υποδείκνυε το προσωπικό του Εργαστηριού Ιατρικής Απεικόνισης χωρίς να παρακωλύεται η φυσιολογική του λειτουργία αλλά και χωρίς να δημιουργείται καθυστέρηση στους χρόνους της νεκροτομής και της παράδοσης του νεκρού για ενταφιασμό. Σήμερα έχουμε συμπληρώσει 62 περιστατικά όλων των ειδών, από φυσικούς θανάτους μέχρι ανθρωποκτονίες και συνεχίζουμε καθώς το πρόγραμμα έχει λάβει επιπλέον χρηματοδότηση. Κάτι τέτοιο δεν θα ήταν δυνατόν χωρίς την συμβολή των τεχνικών Ακτινολόγων του Εργαστηρίου Ιατρικής Απεικόνισης του ΠΓΝΗ, του Επιμελητή Ακτινολογίας κου. Κ. Σπανάκη και του Καθ. Ακτινολογίας κ. Α. Καραντάνα αλλά και των τεχνικών Νεκροτόμων κ.κ. Σ. Κουγιού και Α. Κατσούνα καθώς και των ιατροδικαστών κ.κ. Δ. Νάθενα, Κ. Κανάκη και Α. Κοντογιάννη τους οποίους και ευχαριστώ θερμά για τη συνεργασία.
Είμαστε εξαιρετικά περήφανοι που θα παρουσιάσουμε τα πρώτα αποτελέσματα του εγχειρήματος μας στην Ημερίδα Ιατροδικαστικής, το Σάββατο 28 Σεπτεμβρίου, στην Ιατρική Σχολή.
Ερ: Πόσο και σε ποια πεδία αλλάζει την διαδικασία της νεκροψίας η εξέταση των σορών με αξονικό τομογράφο; Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της συγκεκριμένης μεθόδου στην ιατροδικαστική διερεύνηση ενός θανάτου;
Απ: Η σάρωση με αξονικό τομογράφο επιτρέπει ένα γρήγορο έλεγχο της σορού για τραύματα και ύπαρξη ξένων σωμάτων όπως πχ. βολίδες ή υλικά οστεοσύνθεσης. Ο εντοπισμός της θέσης της βολίδας εντός του σώματος κατευθύνει τον ιατροδικαστή κατά την νεκροτομή ώστε να την αφαιρέσει καθώς αποτελεί αποδεικτικό στοιχείο για την υπόθεση. Η ύπαρξη οστεοσύνθεσης σε άτομο αγνώστων στοιχείων για παράδειγμα μπορεί να βοηθήσει στην ταυτοποίηση. Η εφαρμογή του σε περιστατικά υψηλής αποσύνθεσης αλλά και απανθρακωμένα σώματα είναι υψίστης σημασίας καθώς μειώνει τους χρόνους της νεκροτομής και κατευθύνει την ιατροδικαστική εξέταση ανάλογα με τα ευρήματα. Με λίγα λόγια, δεν πάμε «στα τυφλά» αλλά στοχευμένα, μειώνοντας έτσι της πιθανότητες σφάλματος ή απώλειας ευρημάτων κατά την νεκροτομή.
Ερ: Η εφαρμογή του αξονικού τομογράφου χρησιμεύει ενισχυτικά στην διαδικασία της συμβατικής επεμβατικής νεκροτομής ή παρέχει την δυνατότητα να «ανιχνεύσετε» ευρήματα που ίσως δεν ήταν αντικειμενικά (ή και υποκειμενικά) εφικτό να εντοπιστούν στο πλαίσιο μιας κλασσικής νεκροτομής;
Απ: Η εφαρμογή του αξονικού είναι ενισχυτική της κλασσικής νεκροτομής καθώς παρέχει δύο δυνατότητες: α) την γρήγορη σάρωση της σορού και την απεικόνιση των θέσεων των ευρημάτων β) την ακριβή καταγραφή τους in situ, καθώς η νεκροτομή εξ ορισμού είναι επεμβατική διαδικασία. Υπάρχουν ευρήματα τα οποία μπορεί να μην είναι ορατά στην αξονική τομογραφία, όπως ένας μικρός όγκος στην υπόφυση, για παράδειγμα, αλλά και ευρήματα τα οποία μπορεί να μην εντοπιστούν στην νεκροτομή, όπως ένα πολύ μικρό κάταγμα στην σπονδυλική στήλη, η ανεύρεση του οποίου απαιτεί ειδική νεκροτομική τεχνική. Επίσης υπάρχουν ευρήματα τα οποία είναι ορατά μόνο με μικροσκοπική παρατήρηση οπότε και απαιτούν την λήψη ιστών κατά την νεκροτομή και την ειδική επεξεργασία τους (πχ με ειδικές χρώσεις). Για το λόγο αυτό η διεθνής βιβλιογραφία προτείνει την επικουρική χρήση της αξονικής τομογραφίας στην ιατροδικαστική διερεύνηση του θανάτου και όχι την αντικατάσταση της κλασσικής νεκροτομής από αυτή.
Ερ: Υπάρχουν περιπτώσεις που ένα πόρισμα μπορεί να στηριχθεί αποκλειστικά στην μεταθανάτια απεικόνιση, χωρίς να γίνει δηλαδή συμβατική νεκροτομή; Για παράδειγμα, πρόσφατα υπήρξε περιστατικό που για θρησκευτικούς λόγους οι γονείς θανόντος παιδιού δεν επέτρεψαν να γίνει παραδοσιακή νεκροτομή.
Απ: Η εφαρμογή της μεταθανάτιας αξονικής τομογραφίας δεν στοχεύει στην αντικατάσταση της κλασσικής νεκροτομής. Ωστόσο υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες θα μπορούσε να εφαρμοστεί αντί της νεκροτομής. Θα σας δώσω δύο παραδείγματα: σε πρόσφατο περιστατικό αναφερόμενου πνιγμού ζητήθηκε από τους γονείς να μην γίνει νεκροτομή για θρησκευτικούς λόγους. Μετά από συνεννόηση με την Εισαγγελία και με τη συγκατάθεση των γονέων προχωρήσαμε σε νεκροψία (εξωτερική επισκόπηση του σώματος), αξονική τομογραφία και τοξικολογική εξέταση και αποκλείσαμε θάνατο τραυματικής αιτιολογίας και δηλητηρίαση. Η εικόνα των πνευμόνων στην αξονική τομογραφία ήταν συμβατή με πνιγμό. Το πόρισμα της έκθεσης ήταν θάνατος μη τραυματικής αιτιολογίας συμβατός με πνιγμό.
Η δεύτερη περίπτωση ήταν ενός ανδρός με γνωστό ιστορικό καρδιακής νόσου ο οποίος φαίνεται να έχασε τις αισθήσεις του και να έπεσε από μικρό ύψος. Εξωτερικά είχε μια μικρή εκχύμωση στην κεφαλή και ενώ η οικογένεια δεν ήθελε νεκροτομή λόγω ιατρικού ιστορικού, η σορός βρέθηκε σε ανοιχτό χώρο όπου και θα μπορούσε να έχει δεχτεί χτύπημα από κάποιον για παράδειγμα. Για το λόγο αυτό κάναμε αξονική τομογραφία η οποία απέκλεισε αιμορραγία και κατάγματα και έτσι δεν προχωρήσαμε σε νεκροτομή.
Ερ: η μεταθανάτια αξονική τομογραφία πόσο αδιάψευστο ιατροδικαστικό "ντοκουμέντο" μπορεί να είναι, για παράδειγμα σε μία δικαστική αίθουσα όπου σε πάρα πολλές περιπτώσεις έχουμε δει σφοδρές αντιδικίες και αμφισβητούμενα ιατροδικαστικά πορίσματα;
Απ: Η αξονική τομογραφία είναι ιατρικό εργαλείο και έχει χρησιμοποιηθεί ως αποδεικτικό στοιχείο στο δικαστήριο σε περιπτώσεις που αφορούν διαγνώσεις ατόμων εν ζωή. Η διαφορά είναι πως η διάγνωση στην μεταθανάτια αξονική διαφέρει καθώς η εικόνα είναι διαφορετική από αυτή των ζώντων και απαιτείται εξοικείωση. Επιπρόσθετα, ενώ τα αποδεικτικά στοιχεία στο σώμα χάνονται με την πάροδο του χρόνου, τα απεικονιστικά ευρήματα αποτελούν «αθάνατα» και αναλλοίωτα πειστήρια τα οποία μπορούν να εξεταστούν ανά πάσα στιγμή από οποιονδήποτε ειδικό στον κόσμο. Ένα ακόμη πλεονέκτημα αποτελεί η δυνατότητα παρουσίασης τρισδιάστατων εικόνων σε μια δικαστική αίθουσα οι οποίες είναι πολύ πιο κατατοπιστικές από οποιαδήποτε φωτογραφία ή περιγραφή. Η εικόνα αυτή (μας επιδεικνύει μία σχετική εικόνα) αποτελεί παράδειγμα καταστροφής της κεφαλής μετά από βολή με κυνηγετική καραμπίνα. Η εικόνα είναι εξαιρετικά κατατοπιστική ακόμη και για κάποιον χωρίς ειδικές γνώσεις καθώς φαίνονται τα συντριπτικά κατάγματα της κεφαλής και τα μεταλλικά σκάγια στους ιστούς χωρίς να χρειάζεται κανείς να δείξει μια αιματηρή φωτογραφία της νεκροτομής.
Ερ: Η τεχνολογία πόσο σημαντικό εργαλείο είναι για την ιατροδικαστική και κατά πόσο στο μέλλον μπορούμε να δούμε και άλλες σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους να τίθενται στην διάθεση της ιατροδικαστικής όπως για παράδειγμα μαγνητικές, στερεοσκοπικές εξετάσεις κλπ
Απ: Η ιατροδικαστική έχει ως βάση την ανατομή του ανθρώπινου σώματος και η μεθοδολογία με την οποία γίνεται δεν έχει αλλάξει από την εποχή του Virchoff τον 19ο αιώνα. Οι επικουρικές μέθοδοι είναι αυτές οι οποίες δύναται να ωθήσουν την επιστήμη στην εξέλιξη και οι απεικονιστικές μέθοδοι θα παίξουν σημαντικό ρόλο. Ή μαγνητική τομογραφία για παράδειγμα έχει ήδη ενταχτεί στα διεθνή πρωτόκολλα εξέτασης περιγεννητικών θανάτων καθώς δύναται να διαγνώσει κάποιες νόσους του κεντρικού νευρικού συστήματος. Επίσης έχει χρησιμοποιηθεί και σε εκτίμηση ηλικίας ζώντων σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν πιστοποιητικά γεννήσεως όπως σε μετανάστες.
Σκοπεύουμε ως επόμενο βήμα να συμπεριλάβουμε στο πρωτόκολλο μεταθανάτιας απεικόνισης και την μεταθανάτια αγγειογραφία με έγχυση σκιαγραφικού.
Ο ιατροδικαστής οφείλει να χρησιμοποιήσει όλες τις επικουρικές μεθόδους που μπορεί να έχει στη διάθεση του για να εξασφαλίσει όχι μόνο ένα έγκυρο και αξιόπιστο πόρισμα αλλά και μια έγκυρη στοιχειοθέτηση του πορίσματος του με σαφή και αναλλοίωτα πειστήρια.
Ερ: Δεδομένου ότι η αξονική τομογραφία έχει συνδεθεί με τη διάγνωση ατόμων εν ζωή, δεδομένου ότι υπάρχει ασφυκτική πίεση λόγω των πολυάριθμων ασθενών που εξυπηρετεί το Τμήμα σας, πόσο δύσκολο ήταν τελικά να ενταχθεί η εφαρμογή της μεταθανάτιας αξονικής τομογραφίας στην καθημερινότητα της λειτουργίας σας;
Απ: Είναι φανερό κ. Καρεκλάκη ότι γνωρίζετε τα θέματα υγείας σε βάθος. Η πίεση είναι πράγματι ασφυκτική και επιτείνεται από τη σοβαρή βλάβη του 2ου αξονικού τομογράφου, που θα έπρεπε να έχει αντικατασταθεί από καιρό λόγω παλαιότητας καθότι δεν κατασκευάζονται πλέον ανταλλακτικά. Είναι δύσκολο πράγματι να ενταχθεί η νέα αυτή υπηρεσία στην καθημερινότητα με έναν μόνο αξονικό τομογράφο. Όμως, όταν το ανθρώπινο δυναμικό είναι ενταγμένο σε μια καλοκουρδισμένη ομάδα, με αίσθημα ευθύνης και ευαισθησία απέναντι στους συγγενείς που πενθούν, δεν υπάρχει ανεπίλυτο πρόβλημα. Κοντολογίς, όταν δεν υπάρχουν προγραμματισμένες εξετάσεις για εξωτερικούς, εσωτερικούς ή ασθενείς των επειγόντων, πάντα υπάρχει χρονικό "παράθυρο", συνήθως μεταμεσονύχτια, για την πραγματοποίηση της εξέτασης. Θέλω να τονίσω εδώ, ότι η εξέταση γίνεται πάντα με την έγκριση των συγγενών, με σεβασμό στους θανόντες και αυστηρή τήρηση του υπάρχοντος νομικού πλαισίου.
Ερ: ποιες είναι πρακτικά οι δυσκολίες που αντιμετωπίζετε, πώς θα επιχειρηματολογούσατε σε εκείνους που ενδεχομένως δεν κατανοούν την χρήση της μεθόδου για την «διάγνωση» αιτιών σε θανόντες και κατά πόσο όλο αυτό έχει συμβάλει στο να αποκτήσετε ίσως μία νέα οπτική στο πεδίο του αντικειμένου σας.
Απ: Δυσκολίες στον δικό μας χώρο, δηλαδή στη μονάδα του αξονικού τομογράφου, πρακτικά δεν υπάρχουν. Το προσωπικό είναι πρόθυμο και εξειδικευμένο και με τις τεχνολογικές δυνατότητες του υπερσύγχρονου αξονικού τομογράφου η εξέταση ολοκληρώνεται σε λίγα λεπτά. Για τις δυσκολίες, καλύτερα να ρωτήσετε την πρωτεργάτρια του εγχειρήματος κ. Κρανιώτη, που έχει το καθήκον να ενημερώσει τους συγγενείς των θανόντων για την εναλλακτική λύση διερεύνησης της αιτίας θανάτου.
Όσον αφορά στις πιθανές απορίες του κοινού για τους λόγους για τους οποίους πρέπει να γίνεται η εξέταση αυτή, πέραν των απαντήσεων που έχετε ήδη από την κ. Κρανιώτη, θα ήθελα να προσθέσω ότι η εξέταση συνιστά ψηφιακό υλικό που αποθηκεύεται για πάντα. Όλες οι εξετάσεις αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας του εργαστηρίου ιατρικής απεικόνισης του ΠΓΝΗ, αποθηκεύονται σε υπολογιστικό νέφος (ΕΔΕΤ). Το γεγονός αυτό επιτρέπει να μελετήσει κάποιος το υλικό μεταγενέστερα, αν προκύψουν νομικοί λόγοι, ή να υπάρξει και 2η ή 3η γνώμη από εξειδικευμένους ιατρούς.
Ολοκληρώνοντας την απάντηση στο ερώτημά σας, η εξέταση αυτή δεν πραγματοποιείται για ερευνητικούς σκοπούς. Για όλους τους συντελεστές, είναι σημαντικό ότι προσφέρουμε κοινωνικά, στους συγγενείς πρωτίστως, οι οποίοι για θρησκευτικούς ή άλλους λόγους, δεν θα επιθυμούσαν την κλασσική νεκροψία.
Θα ήθελα για άλλη μια φορά να τονίσω ότι η εξέταση εφαρμόστηκε για 1η φορά στη χώρα μας στο ΠΓΝΗ. Οι αρχικές εξετάσεις χρηματοδοτήθηκαν από το Πανεπιστήμιο του Εδιμβούργου όπου εργαζόταν η κ. Κρανιώτη πριν εκλεγεί στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης και χωρίς την ουσιώδη συμβολή των συνεργατών μου, κυρίου Σπανάκη, Επιμελητή ΕΣΥ και κυρίας Χαρωνίτη, υπεύθυνης τεχνολόγων μονάδας αξονικής τομογραφίας, το εγχείρημα δεν θα είχε πραγματοποιηθεί. Η συσσωρευμένη πλέον εμπειρία από την ομάδα που υλοποιεί την "εικονική νεκροψία", όπως έχει περιγραφεί στην ιατρική ορολογία, εγγυάται επιστημονική αρτιότητα και μία ακόμη προσφορά στην Υγειονομική Περιφέρεια της Κρήτης.
