Καταπέλτης το πόρισμα για την τραγωδία των Τεμπών – «Έγιναν όλα λάθος»!

Κόλαφος ήταν το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το τραγικό δυστύχημα των Τεμπών που δόθηκε σήμερα στη δημοσιότητα και ουσιαστικά χαρτογραφεί τις χρόνιες, σοβαρές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών και παραλείψεων που έγιναν το βράδυ της τραγωδίας ενώ αίσθηση προκάλεσε η παραδοχή: "Έγιναν όλα λάθος" εκ μέρους των εμπειρογνωμόνων της Επιτροπής.

Δειτε εδώ όλο το πόρισμα

Το πόρισμα, 178 σελίδων, εντοπίζει στον ανθρώπινο παράγοντα την αιτία του δυστυχήματος παραθέτει λεπτομερώς τις ενέργειες του σταθμάρχη Λάρισας και των μηχανοδηγών, που είχαν ως αποτέλεσμα η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62 να συνεχίσει την ανοδική πορεία της προς τη Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου, η οποία κανονικά προοριζόταν για τα δρομολόγια προς την Αθήνα.

Τα ευρήματα αναδεικνύουν απουσία δικλείδων ασφαλείας στον ΟΣΕ ώστε να διορθώνονται τυχόν ανθρώπινα λάθη, σοβαρά προβλήματα όσον αφορά την εκπαίδευση και την αξιολόγηση του προσωπικού στον ΟΣΕ, που είναι υπεύθυνος για το δίκτυο, και στην Hellenic Train, η οποία εκτελεί τα δρομολόγια, αλλά και τις ανεπάρκειες της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων, η οποία έχει την εποπτική ευθύνη.

Μεταξύ άλλων, ο σταθμάρχης, που υπηρετούσε στη θέση του μόλις έναν μήνα, αποφάσισε να χαράξει χειροκίνητα τη διαδρομή του επιβατικού τρένου έως την έξοδο του σταθμού Λάρισας, μολονότι σε αρκετές περιπτώσεις στο παρελθόν είχε κάνει αυτόματες χαράξεις. Κατ’ αυτόν τον τρόπο δεν πρόσεξε ότι το κλειδί 118 Α/Β βρισκόταν σε λάθος θέση, εξαιτίας της χάραξης μίας προγενέστερης διαδρομής, με αποτέλεσμα το μοιραίο Intercity να τοποθετηθεί στη λάθος γραμμή, όπου ήδη κινούνταν η εμπορική αμαξοστοιχία.

Ήδη από τον Αύγουστο του 2022 ο ΟΣΕ είχε εκδώσει οδηγία που καθιστούσε υποχρεωτική την αυτόματη χάραξη διαδρομής για την έξοδο ενός τραίνου από τους σταθμούς, όποτε αυτό ήταν δυνατό, ενώ στη συνέχεια εκδόθηκε νέα, στοχευμένη οδηγία που υπαγόρευε την αυτόματη χάραξη στη Λάρισα.

Ο έμπειρος μηχανοδηγός του επιβατικού τρένου από την πλευρά του θα μπορούσε να εντοπίσει τη λάθος θέση του κλειδιού και να επισημάνει πως το τρένο θα εισερχόταν στη γραμμή καθόδου κι όχι στην γραμμή ανόδου, όμως δεν διατύπωσε ενστάσεις.

Το πρόβλημα περιπλέκεται περισσότερο από τις συστηματικά κακές πρακτικές που ακολουθούσαν οι σταθμάρχες του ΟΣΕ και οι οδηγοί της Hellenic Train στις υπηρεσιακές επικοινωνίες τους.

Οι συντάκτες της έκθεσης σημείωσαν ότι ο σταθμάρχης έδωσε άδεια αναχώρησης στο μοιραίο τρένο προφορικά, χωρίς να χρησιμοποιήσει τις τυποποιημένες εκφράσεις ασφαλείας, πρακτική ιδιαίτερα διαδεδομένη. Αν οι επικοινωνίες είχαν γίνει με τον ενδεδειγμένο τρόπο ο οδηγός πιθανότατα θα είχε καταλάβει ότι έπρεπε να κινηθεί στη γραμμή ανόδου και θα ενημέρωνε τον σταθμάρχη για τη λάθος θέση του κλειδιού.

Ένας ακόμα επιβαρυντικός παράγοντας είναι οι συχνές αστοχίες υλικού στο δίκτυο, που σημαίνει ότι η είσοδος σε γραμμή αντίθετης κίνησης δεν ξένισε τον πολύπειρο μηχανοδηγό. Ενδεικτικό της κατάστασης είναι πως την ημέρα της τραγωδίας στα γειτονικά τμήματα Παλαιοφάρσαλα – Λάρισα και Λάρισα – Νέοι Πόροι η κυκλοφορία εκτελούνταν για κάποιες ώρες σε μονή γραμμή.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Προσωπική μου γνώμη είναι ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν επειδή ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής το 2023.Τις συστάσεις ασφαλείας θα πρέπει υπό την εποπτεία της ΡΑΣ που είναι η αρχή της ασφάλειας, θα πρέπει να υλοποιηθούν το συντομότερο δυνατόν. Αν δεν υπήρχε πρόβλημα δεν θα κάναμε αυτές τις 17 συστάσεις

Όλα αυτά τα προβλήματα «έδεσαν» με κακές πρακτικές των σταθμαρχών στη Λάρισα. Όπως προκύπτει από το πόρισμα, ενώ η απογευματινή βάρδια τυπικά λήγει στις 23:00 και η βραδινή αρχίζει στις 22:00, δηλαδή προβλέπεται αλληλοεπικάλυψη για μία ώρα, στην πράξη όσοι εργάζονταν το απόγευμα αναχωρούσαν μόλις αναλάμβανε καθήκοντα ο «βραδινός». Έτσι, ο άπειρος σταθμάρχης ήταν μόνος τη νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου.

Η βραδινή βάρδια χειρίζεται μεν λιγότερα δρομολόγια σε σχέση με την πρωινή ή την απογευματινή, όμως οι πραγματογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ επισημαίνουν πως ο βραδινός σταθμάρχης υποδέχεται μεγάλο αριθμό τραίνων το πρώτο δίωρο της υπηρεσίας του και η δουλειά του επιβαρύνεται από την άφιξη τυχόν καθυστερημένων δρομολογίων, όπως συνέβη το βράδυ του δυστυχήματος.

Ακόμα και ο σχεδιασμός του δωματίου του σταθμάρχη είναι προβληματικός, καθώς όποτε ο υπάλληλος βρίσκεται στο γραφείο για τις τηλεπικοινωνίες το βλέμμα του δεν είναι στραμμένο προς τις γραμμές. Συνεπώς, δεν μπορεί ταυτόχρονα να εποπτεύει την κίνηση των αμαξοστοιχιών ώστε να διαπιστώσει δια της όρασης αν συμβαίνει κάτι παράξενο. Το μοιραίο βράδυ καταγράφηκε ιδιαίτερα μεγάλος αριθμός επικοινωνιών, που επιβάρυνε τον άπειρο σταθμάρχη.

Μηδενική λογοδοσία 

Τα προβλήματα αυτά είχαν παγιωθεί σε ένα περιβάλλον μηδενικής λογοδοσίας και αδύναμης εποπτείας. Στο πόρισμα σημειώνεται ότι ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν είχαν σύστημα τακτικής αξιολόγησης των επιδόσεων του προσωπικού τους, ενώ ο ΟΣΕ δεν μεριμνούσε για προληπτική συντήρηση του υλικού του.

Η δε ΡΑΣ, η ανεξάρτητη αρχή οποία χορηγεί πιστοποιητικά ασφαλείας στον ΟΣΕ, δεν είχε διαγνώσει κρίσιμες αδυναμίες και έχει ελλιπή εικόνα των επιδόσεων του σιδηρόδρομου. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αποδίδει στη ΡΑΣ εποπτικές υστερήσεις, υπενθυμίζοντας ότι και ο Οργανισμός Σιδηροδρόμων της ΕΕ, σε δύο ελέγχους το 2019 και το 2022, διαπίστωσε περιορισμένη εποπτική ικανότητα της Ρυθμιστικής Αρχής.

Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει ότι τα κενά και τα προβλήματα συνδέονται με τη βαθιά οικονομική κρίση της προηγούμενης δεκαετίας, που οδήγησε σε κακή συντήρηση, σε υποβάθμιση των υποδομών και σε ελλείψεις σε προσωπικό.

Απόλυτη ασυνεννοησία και αστοχίες

Εκτός από τα τραγικά γεγονότα της 28ης Φεβρουαρίου 2023, οι τρεις πραγματογνώμονες, δύο ξένοι κι ένας Έλληνας, εστιάζουν και στην πολυήμερη επιχείρηση έρευνας, διάσωσης και ταυτοποίησης των νεκρών που άρχισε μετά το δυστύχημα.

Bart Accou από ERA: Είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι το αίτιο για την πυρόσφαιρα και την εξέλιξή της
Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων Έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα πτι Είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να παίξανε έναν βασικό ρόλο ατο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας

Το πόρισμά τους περιγράφει επιχειρησιακό χάος στο σημείο του δυστυχήματος, καθώς διαπιστώνει πως η αστυνομία δεν κατάφερε να περιφρουρήσει την περιοχή ανάλογα με τις ενδεδειγμένες πρακτικές, ενώ οι διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης συνέχισαν να ενεργούν χωρίς ίχνος κεντρικού συντονισμού ή στρατηγικής κατεύθυνσης, με το κάθε σώμα να ακολουθεί τις εντολές των αξιωματικών του ερήμην των υπολοίπων.

Στο κείμενο αναφέρεται πως ακόμα και υπουργοί και γενικοί γραμματείς που βρέθηκαν στο σημείο ενεργούσαν ως «παρατηρητές», χωρίς να δίνουν εντολές. Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν συστήθηκε διοικητική δομή που να δίνει κεντρικά εντολές στις διάφορες εμπλεκόμενες υπηρεσίες, ούτε επελέγη κάποιος Διευθυντής Επιχειρήσεων.

Για τη δε συντονιστική επιτροπή, η οποία συγκροτήθηκε επί τόπου λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων και  συνεδρίασε δύο φορές, οι πραγματογνώμονες αναφέρουν πως δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι έλαβε οποιαδήποτε κοινή απόφαση, ούτε κατέληξε σε κοινά σχέδια δράσης.

Image

Από τα ευρήματα των ειδικών προκύπτει επίσης ότι η κακή διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος ήταν απόρροια της αντίληψης ότι δεν επρόκειτο για περιοχή που συνδέεται άμεσα με τη διαλεύκανση της τραγωδίας. Tο βάρος των ερευνών έπεσε εκείνες τις ημέρες στο σταθμαρχείο της Λάρισας και στις υποδομές του σταθμού, όπου κατασχέθηκε πληθώρα στοιχείων, σε μία προσπάθεια να αποσαφηνιστεί η άμεση αιτία της σύγκρουσης. Ως αποτέλεσμα, το σημείο του δυστυχήματος δεν χαρτογραφήθηκε, δεν έγιναν δειγματοληψίες, φωτογραφήσεις ή καταγραφές.

Ενδεικτικό αυτής της αντίληψης είναι ότι προσωπικά αντικείμενα των επιβαινόντων που περισυνελέγησαν γύρω από τους δύο συρμούς αρχικά αποθηκεύτηκαν στο αστυνομικό τμήμα Τεμπών ως απολεσθέντα αντικείμενα, τα οποία μπορούσαν να παραλάβουν επιζώντες και συγγενείς. Μόνο αφού πέρασαν έξι μήνες δόθηκε εντολή από τη Δικαιοσύνη να κατασχεθούν όσα αντικείμενα παρέμεναν στα χέρια της ΕΛΑΣ ως πειστήρια. Το πόρισμα καταγράφει πάντως την άμεση ανταπόκριση στην κατάσταση ανάγκης από το Πυροσβεστικό Σώμα, το Εθνικό Σύστημα Υγείας και τις υπηρεσίες της Ελληνικής Αστυνομίας, που ανέλαβαν και την ταυτοποίηση των θυμάτων στον συντομότερο δυνατό χρόνο.

Οι πραγματογνώμονες του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταγράφουν σε οποιοδήποτε σημείο δόλο ή απόπειρα προμελετημένης καταστροφής στοιχείων, τονίζοντας αντίθετα πως υπήρχε έλλειψη κατανόησης του σωστού τρόπου διεξαγωγής της έρευνας. Γενικότερα, από το κείμενο δεν προκύπτει αιτιώδης σύνδεσμος ανάμεσα στα γεγονότα και στις πράξεις ή παραλείψεις πολιτικών προσώπων.

Στο σημείο αυτό επισημαίνεται ότι η απουσία ενός εξειδικευμένου αρμόδιου φορέα όπως ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ επέτεινε το πρόβλημα της ορθής διερεύνησης, καθώς δεν υπήρχε ένα σώμα βέλτιστων πρακτικών και συμπερασμάτων που θα είχαν κωδικοποιηθεί με βάση τα προβλήματα των σιδηροδρόμων. Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συγκροτήθηκε από την πρώτη κυβέρνηση Μητσοτάκη περίπου δύο μήνες πριν το δυστύχημα, στις αρχές του 2023. Έπρεπε να έχει συσταθεί, με ευρωπαϊκή οδηγία, από το 2004, δηλαδή σχεδόν δύο δεκαετίες νωρίτερα. Η στελέχωση του Οργανισμού με εμπειρογνώμονες έγινε τους μήνες μετά την τραγωδία.

Χρήζει περαιτέρω έρευνας η παρουσία πιθανού καυσίμου

Σχετικά με την πυρόσφαιρα και τις πυρκαγιές που εκδηλώθηκαν στη συνέχεια, η έρευνα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ δεν καταλήγει σε οριστικό συμπέρασμα για τα αίτια, σημειώνοντας πως χρήζουν επιπλέον διερεύνησης και πρέπει να εξεταστούν από κορυφαίο επιστημονικό κέντρο του εξωτερικού. Σε κάθε περίπτωση, οι συντάκτες αποσαφηνίζουν πως τα περισσότερα θύματα έχασαν τη ζωή τους λόγω της σφοδρής μετωπικής σύγκρουσης.

Με βάση προσομοιώσεις (τις οποίες επέβλεπαν μέλη της επιτροπής τεχνικών συμβούλων των συγγενών των θυμάτων) και επιστημονικές αποτιμήσεις, εκτιμάται ότι η πυρόσφαιρα που καταγράφεται στα βίντεο του δυστυχήματος παραπέμπει στην πιθανή ύπαρξη ενός άγνωστου υγρού καυσίμου.

Bart Accou από ERA για το άγνωστο καύσιμο που αναφέρεται στο πόρισμα:
Η αυτοψία στο σημείο της τραγωδίας με τον τρόπο που έγινε δεν μας επέτρεψε να ταυτοποιήσουμε τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Δεν βρήκαμε κάποια ένδειξη ότι οι μηχανές του τρένου τεχνική ήταν αιτία για την πυρόσφαιρα και τις

Προκειμένου να εξηγήσουν για ποιο λόγο η πιο εκτεταμένη και έντονη πυρκαγιά εκδηλώθηκε στα συντρίμμια του βαγονιού-κυλικείου της επιβατικής αμαξοστοιχίας, αντί για τα βαγόνια του εμπορικού τρένου, οι ερευνητές εκτιμούν πως μετά τον εκτροχιασμό του το βαγόνι-κυλικείο συγκρούστηκε με εμπορική φορτάμαξα όπου ενδέχεται να βρισκόταν άγνωστο καύσιμο, με συνέπεια το φερόμενο υλικό να εγκλωβιστεί εν μέρει στο κυλικείο και κατά τα άλλα να διασπαρεί στην περιοχή.

Σημειώνεται πως ένα από τα ειδικά ερευνητικά κέντρα που συμβουλεύτηκε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ για το ζήτημα, το σουηδικό RI.SI, συμπέρανε ότι η πυρόσφαιρα θα μπορούσε να είχε προκληθεί από τα έλαια σιλικόνης των μετασχηματιστών των ηλεκτρικών μηχανών. Οι μελετητές, όμως, έκριναν ότι οι ευρύτερες συνθήκες και τα ίχνη που άφησαν οι πυρκαγιές στα συντρίμμια δεν υποστηρίζουν αυτό το ενδεχόμενο.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Η ευρωπαϊκή νομοθεσία είναι σαφής και ξεκάθαρη: πρέπει να ολοκληρώνεται ένα χρόνο μετά το δυστύχημα:
Η διερεύνηση είναι μια αξονική τομογραφία όλων των συστηματικών λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν τα παιδιά στον θάνατο. Είχα ταξιδέψει 30 φορές με την επίμαχη επιβατική αμαξοστοιχία με τα παιδιά μου το 2022. Σκοπός της έρευνας δεν είναι να βάλουμε κάποιους φυλακή αλλά να δείξει τα συστημικά προβλήματα που οδήγησαν στο δυστύχημα. Δεν θα κρύψουμε τίποτα.

Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ αναγνωρίζει επίσης πως στα νεότερα βίντεο, όπου εικονίζεται η εμπορική αμαξοστοιχία λίγο πριν τη σύγκρουση, δεν αποτυπώνεται η παρουσία παράνομου φορτίου. Η αξιολόγηση της αυθεντικότητας και του αναλλοίωτου αυτών των βίντεο αναμένεται να ολοκληρωθεί τις επόμενες ημέρες από τα εργαστήρια της Ελληνικής Αστυνομίας.

Ένα ακόμα σημαντικό σημείο της έρευνας που εκκρεμεί είναι το κατά πόσον υλικά που χρησιμοποιούνται στα βαγόνια, στα καθίσματα για παράδειγμα, έχουν επιβραδυντικές ιδιότητες ώστε να μην καίγονται εύκολα και γρήγορα. Αυτό συνδέεται με τους λίγους επιβάτες που δεν αποκλείεται να έχασαν τη ζωή τους ως συνέπεια της πυρκαγιάς. Η σχετική μελέτη από ινστιτούτο της Γερμανίας δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμα.

Σχέδιο για την ανάταξη του σιδηρόδρομου

Το πόρισμα, τέλος, μαζί με συστάσεις για την αποφυγή ατυχημάτων και δυστυχημάτων στο μέλλον, στέκεται στο σχέδιο που υλοποιείται για την ανάταξη και τον εκσυγχρονισμό του σιδηρόδρομου, αναγνωρίζοντας ότι έχει γίνει πρόοδος μετά το δυστύχημα.

Αναφέρονται, μεταξύ άλλων, τα έργα για  την εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφάλειας αμαξοστοιχιών όπως το ETCS, η ριζική αναδιοργάνωση των διάφορων φορέων μέσω της ενοποίησής τους σε μία σύγχρονη δημόσια εταιρεία και η αύξηση δημόσιας χρηματοδότησης προς τον ΟΣΕ. Παράλληλα, έχουν εκπονηθεί ή δρομολογούνται νέα μέτρα ασφαλείας. Ενδεικτικά παραδείγματα είναι η εγκατάσταση 300 καμερών ασφαλείας στο δίκτυο, η οποία έχει ολοκληρωθεί, και η κατάρτιση νέων διαδικασιών στις υπηρεσιακές τηλεπικοινωνίες.

Ο ρόλος των ελεγκτικών αρχών:

Στις αρχές του 2023, όπως και την προηγούμενη δεκαετία, η Ελλάδα δεν είχε εν λειτουργία Εθνικό Οργανισμό Διερεύνησης, ο οποίος θα μπορούσε να διερευνήσει με ανεξάρτητο τρόπο τα σιδηροδρομικά ατυχήματα και συμβάντα. Ως αποτέλεσμα, λόγω της έλλειψης ανεξάρτητων ερευνών, δεν αντλήθηκαν διδάγματα για ολόκληρο τον σιδηροδρομικό τομέα από προηγούμενα ατυχήματα και συμβάντα. Αυτό επιτείνεται από τη γενικά αποδεκτή πεποίθηση ότι η ασφαλής λειτουργία του σιδηροδρομικού συστήματος, υπό οποιεσδήποτε συνθήκες, μπορεί να επιτευχθεί με αυστηρή συμμόρφωση με τους κανόνες, ακόμη και αν δεν υπάρχει υποστηρικτικός εξοπλισμός ή συστήματα προστασίας.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) κατά την έκδοση της εξουσιοδότησης ασφαλείας για τον ΟΣΕ, δεν εντόπισε τις παραπάνω κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειας. Αρκετές από αυτές τις αδυναμίες στην εφαρμογή του Συστήματος Διαχείρισης Ασφάλειας του ΟΣΕ εντοπίστηκαν αργότερα, κατά τη φάση της εποπτείας και κοινοποιήθηκαν στον ΟΣΕ για διορθωτικά μέτρα, χωρίς να οδηγήσουν σε κάποια αισθητή αλλαγή.

Σχετικά ζητήματα εντοπίστηκαν και από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Σιδηροδρόμων, είτε κατά την πιστοποίηση ασφαλείας των σιδηροδρομικών επιχειρήσεων είτε κατά τον έλεγχο των δραστηριοτήτων της Εθνικής Αρχής Ασφάλειας. Η απαραίτητη βελτίωση δεν πραγματοποιήθηκε αρκετά γρήγορα, γεγονός το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της ασφάλειας των σιδηροδρόμων μακροπρόθεσμα.

Συστάσεις ασφαλείας:

Κατά τη διάρκεια της διερεύνησης, εκδόθηκε από τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ μια επείγουσα σύσταση ασφάλειας, με σκοπό να αντιμετωπιστεί ο συνδυασμένος κίνδυνος μηνυμάτων που σχετίζονται με την ασφάλεια τα οποία στερούνται δομής και μεθοδολογίας, καθώς και η χρήση ενός ανοιχτού συστήματος επικοινωνίας όπου οι επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια δεν μπορούν να έχουν προτεραιότητα έναντι όλων των άλλων επικοινωνιών.

Επιπλέον, ως αποτέλεσμα της διερεύνησης του ατυχήματος των Τεμπών ο EOΔAΣAAM εκδίδει 17 συστάσεις ασφαλείας.

Πολλές από αυτές τις συστάσεις υπερβαίνουν τις αρμοδιότητες και τις εξουσίες των μεμονωμένων οργανισμών και επομένως δεν μπορούν να εφαρμοστούν χωρίς την υποστήριξη της ελληνικής κυβέρνησης. Ως εκ τούτου, συνιστάται στο Υπουργείο Μεταφορών και Υποδομών να συνεχίσει και να βελτιώσει την εφαρμογή του υφιστάμενου Σχεδίου Δράσης. Έτσι θα δημιουργηθεί ένα πλαίσιο στο οποίο οι διάφοροι αρμόδιοι σιδηροδρομικοί φορείς θα έχουν στη διάθεσή τους τα ανθρώπινα, οικονομικά και οργανωτικά μέσα για να ανταποκριθούν στις απαιτήσεις για την ανάπτυξη και τη διατήρηση ενός βιώσιμου και ασφαλούς σιδηροδρομικού συστήματος.

Ο ΟΣΕ πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους.

Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους. Αυτό περιλαμβάνει το σύνολο των ικανοτήτων που σχετίζονται με μη-τεχνικές δεξιότητες αλλά και σχετικά με τη σωματική και ψυχολογική ικανότητα, όχι μόνο κατά την πρόσληψη νέου προσωπικού αλλά και κατά τη διάρκεια ολόκληρης της σταδιοδρομίας του.

Ο ΟΣΕ θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης, ώστε να αντιλαμβάνεται τυχόν επιδείνωση της εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τους Σταθμάρχες ή άλλο προσωπικό που εκτελεί καθήκοντα κρίσιμα για την ασφάλεια. Επιπλέον, πρέπει να δημιουργηθεί η δυνατότητα του ΟΣΕ να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα. Αυτό θα οδηγήσει στην εφαρμογή μέτρων διαρθρωτικής βελτίωσης που μπορούν να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον που θα υποστηρίζει το έργο του επιχειρησιακού προσωπικού. Τέλος, ο ΟΣΕ θα πρέπει να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων και θα πρέπει να εξετάσει τη δυνατότητα χρήσης αυτών των τεχνολογιών για τη συνεχή παρακολούθηση των επιδόσεων ασφαλείας, σε ένα πλαίσιο χωρίς κατηγορίες ενοχής.

Στην Hellenic Train συνιστάται να ενισχύσει το σύστημα διαχείρισης των ικανοτήτων της, προκειμένου να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί (και το λοιπό προσωπικό, όποτε χρειάζεται) που εκτελούν εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια είναι ανάλογα προετοιμασμένοι, ότι η ικανότητά τους αξιολογείται και διατηρείται τακτικά και ότι τα καθήκοντα εκτελούνται αναλόγως.

Επιπλέον, θα πρέπει να αναπτυχθεί ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης των μηχανοδηγών, ώστε να δημιουργηθεί η ικανότητα βάσει της οποίας γίνεται αντιληπτή οποιαδήποτε επιδείνωση στην εκτέλεση των εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ) θα πρέπει να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα Αυτό το σύστημα πρέπει να παρέχει την απαραίτητη δομή και ταξινόμηση για την υποχρεωτική αναφορά περιστατικών που σχετίζονται με την ασφάλεια από τον διαχειριστή υποδομής και όλες τις σιδηροδρομικές επιχειρήσεις που λειτουργούν στο ελληνικό δίκτυο. Τουλάχιστον εξίσου σημαντική και ακόμη πιο επείγουσα είναι η ανάγκη της ΡΑΣ να ενισχύσει την ικανότητά της για εποπτεία με στόχο τη δημιουργία άποψης για το επίπεδο επιδόσεων ασφάλειας του ελληνικού σιδηροδρομικού συστήματος.

Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνιστάται να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών. Σε σχέση με αυτό, συνιστάται στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο που θα επιβάλλει στα κράτη μέλη να ικανοποιούν επαρκώς και έγκαιρα τις απαιτήσεις της ΕΕ σχετικά με τη χάραξη πολιτικής ασφάλειας, τη λειτουργία των Εθνικών Αρχών Ασφάλειας και των Εθνικών Οργανισμών Διερεύνησης και το σύστημα εθνικών κανόνων.

Επιπλέον, θα πρέπει να δημιουργηθεί εικόνα για την καταλληλότητα της εφαρμογής των κανόνων επιχειρησιακής ασφάλειας που καθορίζονται από την ΕΕ στο εθνικό πλαίσιο των κρατών μελών, σε όλα τα επίπεδα. Τέλος, συνιστάται στο ελληνικό Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης.

Το σχέδιο αυτό θα πρέπει να περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες για το συντονισμό καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό και στρατηγικό επίπεδο διαχείρισης, για τον καθορισμό των περιμέτρων, για την επαρκή χαρτογράφηση του τόπου του ατυχήματος και για την πρόληψη και τη μείωση των κινδύνων της Διαταραχής Μετατραυματικού Στρες.